Aller au contenu
115-3700 rue du Campanile, Québec, QC G1X 4G6
418-653-2884
info@k2dassurances.com
Produits
Assureurs
Liens utiles
En cas de sinistre
Nous contacter
Soumission
Automobile
Habitation
Produits
Assureurs
Liens utiles
En cas de sinistre
Nous contacter
Soumission
Automobile
Habitation
Soumission Automobile
Prénom
*
Nom
*
Adresse
*
Depuis quand demeurez-vous à cette adresse ?
*
Référé par
Téléphone résidence
*
Téléphone au travail
Cellulaire
Autre téléphone
Courriel
Date de naissance
*
État civil
Célibataire
Marié(e)
Conjoint de fait
Veuf/Veuve
Sexe
*
Masculin
Féminin
Statut professionnel / Employeur
*
Profession
*
Depuis quand
Assureur actuel
# de police
Date d`échéance
Etes-vous membre de
FADOQ
CAA
Avez-vous déjà été résilié pour non-paiement de prime?
Oui
Non
Avez-vous un dossier criminel?
Oui
Non
Avez-vous été annulé par votre ancien assureur?
Oui
Non
Est-ce que votre assureur actuel vous impose des conditions restrictives?
Oui
Non
Afin de vous présenter la meilleure offre au meilleur prix et de déterminer vos options de paiement, nous permettez-vous d’obtenir votre pointage de crédit auprès des agences d’évaluation de crédit?
*
Oui
Non
Notez que cette information n’affectera en rien votre dossier de crédit.
Combiens de conducteurs
*
1
2
3
Conducteur principal
Même que le propriétaire
*
Oui
Non
Prénom
*
Nom
*
Lien de parenté
*
Sexe
*
Masculin
Féminin
Date de naissance
*
Infraction(s) au code de la route au cours des 3 dernières années
*
Oui
Non
Raison
*
Points d'inaptitude
*
Date de l'infraction
*
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire
*
# de permis
*
Type de permis
*
Probatoire
Régulier
Apprenti
Depuis combien d'années êtes-vous assuré(e)
*
Montant de votre prime actuelle
Avez-vous suivi un cours de conduite
*
Oui
Non
Sinistres subis au cours des 6 dernières années
*
Oui
Non
Description du sinistre 1
*
Montant du sinistre 1
*
Date du sinistre 1
*
Description du sinistre 2
Montant du sinistre 2
Date du sinistre 2
Conducteur 2
Prénom
*
Nom
*
Lien de parenté
*
Sexe
*
Masculin
Féminin
Date de naissance
*
# de permis
*
Type de permis
*
Probatoire
Régulier
Apprenti
Infraction(s) au code de la route au cours des 3 dernières années
*
Oui
Non
Raison
*
Points d'inaptitude
*
Date de l'infraction
*
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire
*
Depuis combien d'années êtes-vous assuré(e)
*
Avez-vous suivi un cours de conduite
*
Oui
Non
Sinistres subis au cours des 6 dernières années
*
Oui
Non
Description du sinistre 1
*
Montant du sinistre 1
*
Date du sinistre 1
*
Description du sinistre 2
Montant du sinistre 2
Date du sinistre 2
Conducteur 3
Prénom
*
Nom
*
Lien de parenté
*
Sexe
*
Masculin
Féminin
Date de naissance
*
# de permis
*
Type de permis
*
Probatoire
Régulier
Apprenti
Infraction(s) au code de la route au cours des 3 dernières années
*
Oui
Non
Raison
*
Points d'inaptitude
*
Date de l'infraction
*
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire
*
Depuis combien d'années êtes-vous assuré(e)
*
Avez-vous suivi un cours de conduite
*
Oui
Non
Sinistres subis au cours des 6 dernières années
*
Oui
Non
Description du sinistre 1
*
Montant du sinistre 1
*
Date du sinistre 1
*
Description du sinistre 2
Montant du sinistre 2
Date du sinistre 2
Véhicule
Combien de véhicules
1
2
Description du véhicule 1
Immatriculation au nom de
Année
Marque
Modèle
# série
Nombre de portes
2
3
4
5
6
7
8
Prix payé
Odomètre en km
Conducteur principal
Créancier/Locateur
Adresse
Type de créance
Achat
Location
Date d'achat/location
État
Neuf
Usagé
Marquage (ex. Sherlock)
Anti-démarreur
Système d’alarme
Repérage
Usage du Véhicule 1
Usage
Promenade
Affaires
Distance en km pour se rendre au travail
Quel usage pour affaire
Kilométrage annuel
en km
Nombre de km hors Québec
Description du véhicule 2
Immatriculation au nom de
Année
Marque
Modèle
Nombre de portes
2
3
4
5
6
7
8
Prix payé
Odomètre en km
Conducteur principal
Créancier/Locateur
Adresse
Type de créance
Achat
Location
Date d'achat/location
État
Neuf
Usagé
Marquage (ex. Sherlock)
Anti-démarreur
Système d'alarme
Repérage
Usage du Véhicule 2
Usage
Promenade
Affaires
Distance en km pour se rendre au travail
Quel usage pour affaire
Kilométrage annuel
en km
Nombre de km hors Québec
